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这个故事有点惊悚哈，准备好了吗？今天门诊来了一个产后42天产妇，孕35周多剖宫产早产生下一个4斤稍出头的宝宝，当天常规产检发现胎心监护评分不好收住入院紧急剖宫产终止妊娠，手术过程中发现胎儿脐带绕颈一周，并且脐带在背部形成十字交叉犹如将胎儿五花大绑一样，此外脐带的一端局部有真结形成，看起来胎儿在宫内情况异常危险。询问病史孕期产检生化指标一切都正常，孕中期大排畸B超发现胎儿单脐动脉，此后持续B超监测胎儿比正常孕周偏小一周以上。膳食史调查孕期饮食正常，平时注重荤素营养搭配。孕期正常上班三餐基本规律，早餐7点钟，中午12点午餐，晚餐下午6点，基本无加餐，偶尔会散步外无其他运动锻炼。追诉病史，孕后期经常出现凌晨胎动频繁并未太在意。出生后早产儿住院一周出院，定期产后探视和产后42天检查除了各项发育指标偏小外其他基本正常。由于早产儿喂养存在困难较多，这位妈妈后面选择人工奶粉喂养。回忆起当时紧急手术惊心动魄那一幕，产妇仍忍不住泪水涟涟。听了她的叙述我也一同体验了那个惊险一刻，为生命的奇迹和坚韧而感动。同时也让我陷入思考，作为一个妇产科医生兼注册营养师，如果当时孕期这个孕妇过来咨询能有什么更好的建议吗？遇到这种情况从营养角度没有什么话是需要特别叮嘱孕妇的呢？●●●胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）指受到母体、胎儿、胎盘疾病等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的潜能，多表现为胎儿的估测体重或腹围小于相应胎龄的第10百分位数。严重的FGR预示不良妊娠结局的风险增高，是孕期筛查、诊断和管理的重点。中晚期产检中发现胎儿偏小在临床经常可以遇到，也是让孕妈妈很头疼的问题。造成这个情况的原因很多，如果孕24周大排畸超声检查和心脏超声检查，发现胎儿发育数值偏小一周以上，不伴有解剖结构异常，经核实孕周无误后，这种情况下需要考虑FGR。超声检查是临床上发现胎儿发育异常的主要手段，怀孕24周胎儿系统超声筛查尤为重要俗称“大排畸”。诊断FGR后需要每2-3周B超连续监测胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长度，根据这些指标变化评估胎儿大小和生长状况。引起FGR在病理因素比较复杂，主要存在三个方面：母体因素、胎儿因素和胎盘脐带因素。在这个案例中，孕中期系统超声检查提示单脐动脉。正常情况下脐带里面有两根脐动脉一根脐静脉组成，脐带连接胎盘实现胎儿和母体之间血氧和营养代谢交换。单脐动脉容易出现两者营养交换过程受限，这也是后面出现FGR的一个原因。胎儿生长受限后羊膜腔空间相对变大，胎儿活动范围和活动度相应变大，又会导致脐带绕颈和脐带缠绕甚至发生脐带打结的发生。胎儿胎盘和母体每一个环节问题发生都会加速过程，导致出现最后的结果。那么我们可以在哪个环节进行营养干预阻止这样情况发生呢？从母体方面入手，还有哪些营养工作可以做？这是最容易最简单在一个环节。一个FGR的孕妇，来到营养门诊咨询寻求治疗方案需要从膳食调查入手排除营养素摄入不足。在饮食及营养方面的建议如下：首先，建议孕期饮食行为要规范，三餐规律定时定量，平衡膳食模式，合理搭配。这里提醒不上班休息的孕妇不要有早餐飘过直接吃早午餐这样的行为。建议每餐都要有优质蛋白摄入，保证优质蛋白的摄入量达标。如果食欲不振吃不下的话是否需要补充特殊医学用途配方食品要向产科医生或者注册营养师咨询。根据膳食宝塔和居民膳食指南2022版饮食上建议孕中期鱼禽肉蛋摄入量150-200克，孕晚期增至175-225克，最好每天一个鸡蛋，一周吃两次鱼。不宜吃太多口感很甜的水果、甜品和煎炸食物，也不宜暴饮暴食。这个案例中这个妈妈做得都很好，每餐都有荤素搭配，主食比例都有考虑。这个妈妈整个孕期体重增重达到30斤左右，这样粗略评估食物摄入总量应该是足够的，在能量摄入和蛋白质摄取方面问题基本可以排除。其次建议孕晚期要有加餐，不宜空腹时间过长导致低血糖发生。孕晚期胎儿需要更多营养，稳定的胎盘血氧灌注这时尤为重要。结合上面案例里面这个妈妈基本上每天晚餐6点吃，睡前也没有加餐导致到第二天早上七八点钟早餐这样空腹时间长达十二小时，容易出现夜间血糖过低。这也可能是孕晚期期经常出现胎儿凌晨胎动明显的一个原因。胎动频繁是缺氧的早期信号，也容易造成胎儿脐带绕颈和脐带缠绕。所以孕妇晚期要多关注胎动，每天自测胎动。当胎动频繁和胎动过少时都要引起重视。胎儿已经偏小，无论从营养摄入和热量补充角度考虑都是需要有加餐的，建议孕晚期除了三餐之外可以安排一到两次加餐，避免空腹时间太久造成低血糖发生。最后胎儿出现生长受限建议孕妈加强营养补充应选择优先以食物为主，必要时也可以使用一些膳食营养补充剂为辅。蔬菜水果、全谷物、奶类、大豆是微生物、矿物质、优质蛋白、膳食纤维和植物化合物是微量营养元素重要来源，也是平衡膳食的重要组成部分。如果实在难以通过调整和增加饮食来改善营养摄入的话，也可以根据情况选择性使用营养补充剂比如孕期复合维生素片、叶酸片、钙片以及铁片和DHA等等。END参考文献1.孔北华,马丁,段涛.妇产科学.第10版.北京：人民卫生出版社131-1332.中国营养学会.中国居民膳食指南（2022）北京：人民卫生出版社158作者｜任曙艳苏州市妇幼保健院妇产科副主任医师注册营养师审核｜林莹天津市儿童医院副主任营养师投稿/合作联系callkp@cnsoc.org010-83554781-805（一经录用可获得注册营养师2学分）